Glavni cilj PCI-a kod bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću jest smanjenje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Paradoksalno, odluke o revaskularizaciji danas se uglavnom temelje na fiziološkim pokazateljima ishemije, poput FFR-a i RFR-a, dok prag pri kojem bolesnik razvija anginu nikada nije bio precizno definiran. Upravo je to pokušala utvrditi ORBITA-FIRE, prva dvostruko slijepa, randomizirana, placebo-kontrolirana studija takve vrste, objavljena u časopisu Circulation.

U istraživanje je uključeno 65 bolesnika sa stabilnom jednožilnom koronarnom bolešću. Nakon uspješno učinjene PCI uz postavljanje stenta istraživači su konsekutivnim inflacijama balona unutar postavljenog stenta kontrolirano stvarali različite stupnjeve ograničenja koronarnog protoka te pratili pri kojim vrijednostima FFR-a i RFR-a dolazi do pojave angine, u mirovanju te pri niskom i visokom fizičkom opterećenju.

Rezultati su pokazali da anginozni prag nije univerzalan. Značajno se razlikuje među bolesnicima, ovisi o razini opterećenja te je dosljedno niži od danas prihvaćenih dijagnostičkih pragova funkcionalne značajnosti lezije (FFR ≤0,80; RFR ≤0,89). Takav nalaz nije neočekivan jer su postojeće granične vrijednosti razvijene za prepoznavanje ishemije, a ne za određivanje trenutka nastanka simptoma. Dodatno, izmjereni FFR prag za pojavu angine progresivno je rastao s intenzitetom fizičkog opterećenja (0,29 u mirovanju, 0,38 pri niskom i 0,45 pri visokom opterećenju; odgovarajući RFR 0,22, 0,26 i 0,32), pružajući jedan od prvih izravnih invazivnih dokaza da porast metaboličkih potreba miokarda mijenja odnos između koronarne fiziologije i pojave simptoma.

Posebno je zanimljiv nalaz da su bolesnici s nižim post-PCI anginoznim pragom imali veće početno simptomatsko opterećenje, ali i izraženije poboljšanje nakon revaskularizacije. To sugerira da bolesnici kod kojih su simptomi primarno povezani s hemodinamski značajnom epikardijalnom stenozom ostvaruju najveću korist od PCI-a. Nasuprot tome, bolesnici koji su razvijali anginu već pri početnim inflacijama balona unutar netom postavljenog stenta, mogli bi imati složeniji mehanizam nastanka simptoma, u kojem određenu ulogu imaju mikrovaskularna disfunkcija, vazospazam ili drugi funkcionalni poremećaji koronarne cirkulacije. Takvi mehanizmi potencijalno mogu ograničiti simptomatsku korist same revaskularizacije.

Međutim, važno je naglasiti da studija nije sustavno procjenjivala mikrovaskularnu funkciju niti spastički potencijal koronarnih arterija. Stoga ostaje nepoznato u kojoj su mjeri upravo ti mehanizmi pridonijeli simptomima bolesnika s višim anginoznim pragom i slabijim odgovorom na PCI. Jednako tako, ako se niži anginozni prag doista pokaže prediktorom boljeg odgovora na revaskularizaciju, nameće se pitanje može li taj parametar u budućnosti nadopuniti postojeće FFR/RFR kriterije pri odabiru bolesnika za PCI. Za sada ostaje nejasno kako bi se takvo mjerenje moglo praktično provoditi u svakodnevnoj kliničkoj praksi, s obzirom na to da su vrijednosti u ovoj studiji određivane nakon već izvedene PCI, u strogo kontroliranim istraživačkim uvjetima.

ORBITA-FIRE podsjeća da brojevi kojima se svakodnevno vodimo ne govore cijelu priču. Koronarna fiziologija i ishemija mogu se precizno kvantificirati, no pojava i intenzitet angine ostaju izrazito individualni te ne pokazuju uvijek linearan odnos s fiziološkim parametrima. Budućnost liječenja stabilne koronarne bolesti možda neće biti u daljnjem usavršavanju univerzalnih graničnih vrijednosti, nego u preciznijem povezivanju fizioloških mjerenja s individualnim simptomatskim profilom svakog bolesnika.

Cijelo istraživanje dostupno je na: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078738