U JAMA Cardiology objavljena je mrežna metaanaliza 15 randomiziranih kliničkih ispitivanja koja je obuhvatila 48 904 bolesnika nakon PCI-ja, pretežito zbog akutnog koronarnog sindroma (93,9%), liječenih jednim od triju oralnih P2Y12 inhibitora: klopidogrelom, tikagrelorom ili prasugrelom.

U usporedbi s klopidogrelom, prasugrel je smanjio rizik velikih neželjenih kardiovaskularnih događaja (MACE; OR 0,80), infarkta miokarda (OR 0,71) i tromboze stenta (OR 0,48), bez povećanja rizika velikih krvarenja. Nasuprot tome, tikagrelor nije značajno smanjio MACE niti rizik infarkta miokarda u odnosu na klopidogrel, iako je smanjio učestalost tromboze stenta (OR 0,73). U neizravnoj usporedbi prasugrel je bio povezan s manjim rizikom MACE-a (OR 0,83), infarkta miokarda (OR 0,78) i tromboze stenta (OR 0,66) u odnosu na tikagrelor. Nije utvrđena razlika u učestalosti velikih krvarenja između prasugrela i tikagrelora, dok je tikagrelor, u usporedbi s klopidogrelom, bio povezan s većim rizikom velikih krvarenja (OR 1,24), ponajprije zbog veće učestalosti intrakranijskog krvarenja, ali i češćim prekidom liječenja zbog nuspojava. Očekivano, klopidogrel je imao najpovoljniji sigurnosni profil glede krvarenja, ali uz najslabiju antitrombotsku učinkovitost.

Ovi rezultati otvaraju pitanje je li prasugrel tijekom posljednjeg desetljeća bio neopravdano zapostavljen. U svakodnevnoj praksi tikagrelor je u mnogim sredinama postao preferirani potentni P2Y12 inhibitor, unatoč rezultatima studija ISAR-REACT 5 i TUXEDO-2, koje su također išle u prilog prasugrelu. Dojam većeg rizika krvarenja, nastao nakon studija TRITON-TIMI 38 i ACCOAST, dodatno potaknut kontraindikacijom u bolesnika s prethodnim moždanim udarom, vjerojatno je doveo do opreznije primjene prasugrela. Istodobno, za rutinsku preferenciju tikagrelora nikada nije postojao konzistentan skup izravnih dokaza. Ova metaanaliza ne mijenja hijerarhiju dokaza, ali je vrijedna upravo zato što na velikom broju randomiziranih ispitivanja potvrđuje nalaze studije ISAR-REACT 5, odnosno dodatno podupire prednost prasugrela.

Ipak, rezultate treba interpretirati s oprezom. Riječ je o mrežnoj metaanalizi koja uključuje studije provedene tijekom duljeg vremenskog razdoblja, tijekom kojeg su se mijenjali PCI tehnika, popratna farmakoterapija i definicije ishoda, uz određenu kliničku i metodološku heterogenost. Osim toga, većina usporedbi između prasugrela i tikagrelora temelji se na neizravnim analizama, dok su head-to-head randomizirani dokazi i dalje ograničeni.

Postojeći dokazi ipak se sve dosljednije slažu u korist prasugrela. Autori zaključuju da upravo prasugrel pruža najpovoljniju ravnotežu između antiishemijske učinkovitosti i rizika krvarenja u bolesnika nakon PCI-ja. Konačan izbor antitrombocitne terapije, naravno, i dalje mora ostati individualiziran, uzimajući u obzir obilježja bolesnika, rizik krvarenja i ishemijskih događaja te kliničku procjenu nadležnog liječnika.

Metaanalizu pročitajte na poveznici:
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2849614