30. kongres Europskog kardiološkog društva

Za glavnu temu kongresa izabran je prikaz najnovijih dostignuća u području slikovnih metoda za prikazivanje kardiovaskularnog sustava. Naime, kako smo svjedoci sve bržeg razvoja slikovnih metoda koje nam danas pružaju mogućnost tro- i četverodimenzionalnog prikaza kardiovaskularnog sustava, na kongresu se nastojalo iznijeti najnovija dostignuća četiri neinvazivne metode prikaza: ehokardiografije, snimanja radiofarmacima, MRI i srčanog CT-a. Naglasak je bio na integraciji slikovnih metoda sa svakodnevnom praksom, pokušavajući dati odgovor na pitanje koja je slikovna metoda najpogodnija za kojeg bolesnika i pod kojim okolnostima. Stvorena je i nova supspecijalizacija kardiovaskularnog „imager-a“ čiji je zadatak prenošenje kliničkog upita do prikladnih metoda prikaza, a sve sa svrhom davanja kvalitetnijeg odgovora kliničarima. Predstavljena su i nastojanja Europskog kardiološkog društva u čijem radu je prošle godine sudjelovalo 134 zemlje u svezi harmonizacije obrazovanja, specijalizacija i istraživanja u Europi.

Tijekom kongresa službeno su objavljene i nove Smjernice za liječenje zatajivanja srca, liječenje infarkta miokarda sa ST elevacijom, biopsije kod srčane bolesti i liječenje plućne embolije.

Smjernice o liječenju plućne embolije uvode klasifikaciju plućne embolije prema procijenjenim ranim stopama smrtnosti koje se određuju pomoću nekoliko parametara: kliničkih kriterija (šok ili hipotenzija), biljega poremećene funkcije desnog ventrikula (ocjena proširenja desnog ventrikula upotrebom ehokardiografije ili CT-a, visoke razine BNP-a ili pro-BNP-a, visoki tlakovi u desnom ventrikulu dobiveni tijekom kateterizacije), te biljega koji ukazuju na oštećenje srčanog mišića (visoke razine troponina T ili I). Šok ili hipotenzija predloženi su kao pokazatelji visokog rizika. Prilikom postavljanja dijagnoze plućne embolije algoritam se oslanja na stupanj kliničke vjerojatnosti plućne embolije (visok, srednji ili nizak) uz upotrebu dokazanih pravila za predviđanje (Geneva Score ili Wells), te na čimbenike rizika, simptome i kliničke znakove. Glavni cilj predloženog dijagnostičkog algoritma je utvrđivanje rizika rane smrti kod bolesnika kod kojeg je postavljena sumnja na plućnu emboliju. Kod takvih bolesnika potrebno je rano napraviti CT, a kod bolesnika u kojih je prisutan visok rizik od pojave od plućne embolije i/ili ultrazvuk srca kako bi se otkrili indirektni znakovi značajne plućne hipertenzije i opterećenja desnog ventrikula, te potom moglo odlučiti o liječenju. Ukoliko CT nije dostupan, dovoljan je i visoko sumnjivi nalaz ehokardiografije za početak liječenja trombolitičkom terapijom. U liječenju bolesnika sa plućnom embolijom koji su hipotenzivni indicirana je primjena noradrenalina, dok je kod normotenzivnih bolesnika s niskim srčanim indeksom indicirana primjena dobutamina i/ili dopamina. Tromboliza je indicirana kod bolesnika s plućnom embolijom s visokim rizikom pojave kardiogenog šoka i/ili perzistirajuće hipotenzije. Kirurško liječenje je rezervirano za bolesnike s visokim rizikom u kojih je tromboliza kontraindicirana ili nisu zadovoljavajuće odgovorili na primjenu trombolize, kao kod onih s otvorenim foramenom ovale ili s intrakardijalnim trombom. Alternativa kirurškom liječenju je perkutano liječenje, no za sada su dokazi za takvo liječenje slabi, te je indicirano samo kada je tromboliza kontraindicirana ili neuspješna. Antikoagulantno liječenje ima dvije faze: početno i dugoročno, cilj početnog liječenja je smanjiti rani rizik od smrtnog ishoda i ponavljajućih događaja. Venski filteri indicirani su kada je antikoagulantno liječenje apsolutno kontraindicirano ili kada postoji dugoročni visoki rizik ponovne pojave tromboze dubokih vena nogu. U slučaju prisutnosti intrakardijalnog tromba još uvijek postoje kontroverze glede terapije, preporučena je tromboliza, ili čak kirurško liječenje ukoliko je prisutan i otvoreni foramen ovale.

Osvježene su i Smjernice za liječenje STEMI čija je zadnja verzija bila objavljena 2003. godine (trenutno u postupku objave u časopisu European Heart Journal, bit će prikazana i usporedba s američkim Smjernicama za STEMI). Neke od novosti uključuju preporuke za liječenje boli i anksioznosti, aritmija, akutnog zatajivanja srca i šoka. Smjernice zorno prikazuju kako postupati sa bolesnicima ovisno o mjestu prvog kontakta s liječnikom, ukazuju na značaj korištenja vozila hitne medicinske pomoći, te odnos prema bolnici ovisno o mogućnosti izvođenja PCI (detaljnije na resources.escardio.org). Ukoliko je moguće učiniti primarnu PCI unutar 2 sata od početka bolova onda je to najbolje preporučeno liječenje, te bolesnike koji dolaze u hitnu pomoć ili bolnicu koja nema mogućnost izvođenja PCI treba prevesti u intervencijski centar. Važno je napomenuti da vrijeme od prvog kontakta s medicinskim osobljem do prvog napuhavanja balona u koronarnoj arteriji mora biti 90 minuta ili kraće za bolesnike koji dolaze rano. Ukoliko nije moguće učiniti primarnu PCI unutar 2 sata od prvog kontakta s medicinskim osobljem, potrebno je započeti trombolizu prije dolaska ili tijekom boravka u bolnici što je ranije moguće nakon prvog kontakta. No, čak i nakon uspješne trombolize bolesnike sa STEMI treba rutinski poslati na koronarnu angiografiju kako bi se donijela odluka o dugoročnom liječenju. Nove smjernice donose i preporuke za upotrebu GPIIb/IIIa inhibitora, bivalirudina, te „loading“ doze i doze održavanja klopidogrela kod primarne PCI ili trombolitičke terapije. Jedno poglavlje je posvećeno i rehabalitaciji, sekundarnoj prevenciji i suradnji oko brige za bolesnike.

Objavljen je i novi dokument koji govori o novoj univerzalnoj definiciji infarkta miokarda o čemu je već bilo riječi i prošle godine.

Predstavljeno je mnoštvo studija, te ćemo ovdje navesti kratke opise i rezultate nekoliko najzanimljivijih.

Prikazani su rezultati studije „The Geneva Stair Study“ provedene na 77 zaposlenika Sveučilišta u Ženevi sa sjedećim zanimanjima. U studiji su ispitanici umjesto dizala kroz 12 tjedana koristili samo stepenice. Rezultati pokazuju da korištenje stepenica umjesto dizala na poslu poboljšava aerobni kapacitet za oko 10%, što odgovara otprilike 1 MET-u. Zabilježeno je i smanjenje opsega struka, težine, masnog tkiva, dijastoličkih vrijednosti arterijskog tlaka i razina LDL-kolesterola. No, učinci ovakvog programa su bitno smanjeni nakon što je glavno stepenište zatvoreno 3 mjeseca kasnije zbog obnove.

Pokazani su i rezultati talijanske studije koju je proveo F. Sofi na preko 30.000 sportaša mlađe i srednje životne dobi koja je uspoređivala količinu otkrivenih abnormalnosti u EKG-ima snimljenim u mirovanju i u naporu. U Italiji su od 1982. god. prema zakonu obavezni probirni pregledi za sve osobe koje se žele baviti sportom profesionalno. Studija je pokazala kako su abnormalnosti u EKG-u u mirovanju otkrivene u 6% sportaša (od čega je 80% „bezazlenih“ abnormalnosti), a snimanje EKG-a u naporu je otkrilo srčane anomalije kod dodatnih 1227 sportaša koji su imali normalan EKG u mirovanju. Od 159 sportaša koji nisu prošli probir, skoro 80% je imalo značajne anomalije koje su otkrivene tek pri snimanju EKG-a u naporu. Logistička regresijska analiza je pokazala kako je dob iznad 30 godina najznačajniji predskazatelj mogućnosti diskvalifikacije za bavljenje sportom.

Prikazani su i rezultati meta-analize 13 studija „za gurmane“ s preko 209.000 ispitanika. Rezultati pokazuju korisne kardiovaskularne učinke unosa jednog komadića tamne čokolade, do jedne čaše (crnog) vina, do 2 šalice zelenog čaja, te 2 šalice kave.

Objavljeni su novi rezultati EUROASPIRE III istraživanja – rezultate je prikazao akademik Željko Reiner – koji pokazuju značajno povišenje prevalencije prekomjerne težine, debljine i dijabetesa kod koronarnih bolesnika u periodu od 1995. – 2007. god., arterijska hipertenzija je i dalje nedovoljno regulirana kod 37% koronarnih bolesnika. Ista je razina prevalencije pušenja, no uz poboljšanje liječenja dislipidemija.

Objavljeni su i rezultati talijanske GISSI-HF studije na 4574 bolesnika za NYHA II-IV zatajenjem srca koji su bili randomizirani u skupinu koja je dobivala rosuvastatin ili skupinu koja je dobivala placebo. Pokazalo se kako bolesnici sa zatajivanjem srca, ukoliko nemaju drugu indikaciju, ne bi trebali započeti liječenje statinima, budući da nisu nađene značajne razlike između ove dvije opisane skupine u vremenu do smrti, te zajedničkom ishodu vremena do smrti i prijema u bolnicu zbog kardiovaskularne bolesti. Ovo dodatno potvrđuje rezultate nedavno objavljene CORONA studije. Kod onih bolesnika kod kojih već traje liječenje statinima odluka o nastavku terapije je ostavljena dobro informiranom nadležnom liječniku.

Nakon ESC kongresa u Barceloni 2006. g. kada su prezentirani podaci koji bacaju sumnju na superiornost stentova koji izlučuju lijek (DES), dodatne studije i meta-analize učinjene od strane Kastrati i sur. prezentirane na ovogodišnjem kongresu pokazuju pri da STEMI nema značajne razlike u stopama tromboze u stentu, no da korištenje DES značajno smanjuje rizik od potrebe za reintervencijom. Druga meta-analiza pokazala je da je smrtnost pri upotrebi DES i običnih stentova slična. Iz toga je ove godine zaključeno kako se čini da rizik od smrti ili infarkt miokarda nije povišen s upotrebom DES u odnosu na obične stentove. Razgovaralo se i o pitanju je li uzrok tromboze u stentu sam stent ili arterija, uz zaključak kako se korištenjem DES liječe puno kompleksnije lezije nego što su se prije liječile sa običnim stentovima, pa je vrlo moguće da je složenija anatomija razlog slabijih ishoda.

Predstavljeni su i rezultati nakon prve godine provođenja SYNTAX studije koja je prva randomizirana kontrolirana klinička studija koja uspoređuje PCI uz korištenje paklitaksel DES sa aortokoronarnim premoštenjem kod bolesti debla lijeve koronarne arterije i trožilne bolesti, a u koju je uključeno oko 1800 bolesnika. Svi bolesnici uključeni u studiju procijenjeni su pri uključenju u studiju od strane intervencijskog kardiologa i kardijalnog kirurga, ukoliko su obje strane smatrale da mogu ponuditi podjednako uspješnu revaskularizaciju bolesnici su randomizirani ili u skupinu kojoj je učinjen PCI uz upotrebu paklitaksel DES-a, ili u skupinu kojoj je učinjeno aortokoronarno premoštenje. Rezultati su dvosmisleni: u PCI skupini bolesnika zabilježene su više stope potrebe za revaskularizacijom, uz niže stope pojave moždanog udara, a nije bilo značajnih razlika u stopama smrtnosti ili infarkta miokarda između bolesnika u PCI skupini u odnosu na skupinu sa aortokoronarnim premoštenjem.

Pokazani su i rezultati LEADERS studije koja istražuje upotrebu stenta s biorazgradivim polimerom – biolimusom – koji se po implantaciji nakon 6-9 mjeseci razgrađuje na ugljični dioksid i vodu. Oko 1700 bolesnika s kroničnom stabilnom koronarnom bolesti ili akutnim koronarnim sindromom randomizirano je ili u grupu koja je dobila biolimus ili sirolimus DES. Studija neinferiornosti pokazala je da su biolimus stentovi jednako sigurni i učinkoviti kao i sirolimus stentovi.

Hrvatski autori su na ovom kongresu sudjelovali s ukupno 12 radova. Prema podacima dostupnim u arhivi sažetaka 2006. god. bilo je 5 radova hrvatskih autora, a 2007. god. 4 rada. Primjera radi, na ovogodišnjem kongresu autori iz Slovenije objavili su 9 radova, iz Srbije 22 rada, iz Makedonije 1 rad, iz Mađarske 16 radova, iz Austrije 78 radova, iz Italije 437 radova, iz Njemačke 592 rada, dok iz Bosne i Hercegovine i Crne Gore nije bilo radova. Od drugih zemalja, čija veličina je otprilike usporediva s našom, navodimo da je iz Švicarske objavljeno 115 radova, iz Finske 28 rada, iz Norveške 56 radova, iz Češke 30 radova, iz Slovačke i Estonije po 1 rad, itd.

Također je vrijedno napomenuti da su za vrijeme kongresa hrvatski kardiolozi kao istraživači aktivno sudjelovali na više sastanaka istraživača i glavnih istraživača velikih svjetskih kliničkih studija iz područja kardiologije, a koje su u tijeku (npr. CURRENT – OASIS7, SEPIA, TRILOGY, ENGAGE AF-TIMI 48, itd.).

Tijekom kongresa Hrvatsko kardiološko društvo je, kao i svake godine, imalo bogato multimedijalno opremljen izložbeni prostor, s Kardio listom i promotivnim turističkim materijalima.